Baş Ağrısı Değerlendirme Formu

Hastanın Adı ve Soyadı:

TC Kimlik No:

Yaş:

Cinsiyet:
Erkek
Kadın

Telefon:

Kilo:

Sigara Alışkanlığı:
Evet
Hayır

Boy:

Alkol Kullanımı:
Evet
Hayır
Sosyal İçici

Ne kadar zamandır baş ağrısı var?

Ağrınız genellikle hangi sıklıkta gelir?
Her gün
Haftada birkaç kere
Ayda birkaç kere
Senede birkaç kere

Baş ağrınız genellikle nereden başlar?
Şakak
Ense
Alın Tepe
Başın Arkası

Baş ağrınız genellikle ne kadar sürer?
Bir kaç saniye/dakika
30 dakikadan az
30 dakika ile 3 saat arası
3 saat-6 saat
12 saat-24 saat arası
1 gün-2 gün
1 hafta

Ağrınız genellikle ne zaman başlar?
Gündüz
Gece
Uykudan uyanınca
Zamanı belli değil

Ağrılarınız normal şartlar altında nasıl başlıyor?
Aniden
Yavaş
Sinsi

Baş ağrısı genellikle;
Tek taraflıdır (Yarım sağ/sol)
Bazen sağdan bazen soldan
Ağrı dolaşır
Her zaman tüm başım ağrır
Yalnız yüzüm ağrır
Diğer

Ağrıyı nasıl tarif edersiniz?
Zonklama tarzında
Cendere ile sıkıştırılmış gibi
Kafan patlayacak gibi
Beynin akacakmış gibi
Bıçak saplanır gibi
Diğer

Ağrının geleceğini ağrı başlamadan önce anlar mısınız?
Evet
Hayır

Cevabınız evet ise ağrının geleceğini ağrı başlamadan 5-60 dakika önce nasıl anlarsınız?
Karanlık nokta görürüm (skotomi/ışık çakmaları)
Gözümün önünde zigzag çizgiler geçer
Görme bozukluğu olur
Kulak çınlaması olur
Baş dönmesi olur
Yüzde/ağız kenarında/ kolda uyuşukluk
Konuşma bozukluğu
Kol ve/veya bacakta güçsüzlük
Diğer

Ağrı sırasında bulantınız olur mu?
Evet
Hayır

Hareket edince ağrınız artar mı?
Evet
Hayır

Ağrı sırasında ışık rahatsız eder mi?
Evet
Hayır

Ağrı sırasında ses rahatsız eder mi?
Evet
Hayır

Yalnız kadın hastalar için: Adet öncesi ve sonrasında baş ağrınız olur mu?
Evet
Hayır

Ağrıyı tetikleyen faktörler nelerdir?
Sıkıntı/Üzüntü/Stres
Aşırı Uyku/Uykusuzluk
Aşırı Yorgunluk
Aşırı Sıcak/Soğuk
Aşırı Heyecan
Güneş/Parlak Işık
Alkol
Çikolata/Çerez/Peynir/Salam/Sosis
Yemek Yeme
Diş Fırçalama
Yüz Yıkama/Traş Olma
Kalabalık Ortamlar
Gürültülü Ortamlar
Alışveriş Merkezleri
Diğer

Baş ağrısı sırasında aşağıdaki belirtilerden hangisi veya hangileri olur?
Bulantı
Konuşmada Zorluk
Kusma
Yürümede Zorluk
İştahsızlık
İştah Artışı
Mide Rahatsızlığı
Baş Dönmesi
Esneme
Başta Ateş Basması
Çift Görme
Kafa Derisinde Acıma/Sızlama
Gözde Yaşarma
Yüzde Kızarıklık/Solukluk
Bulanık Görme
Kollarda Uyuşukluk/Güç Kaybı
Gözde Kızarıklık ve Sulanma
Burun Akıntısı/Tıkanıklığı
Işıktan Rahatsız Olma
Ense Sertliği/Ense Ağrısı
Kokudan Rahatsız Olma
Çene Hareketlerinde Ağrı
Alın ve Yüzde Terleme
Kulak Çınlaması
Diğer

Baş ağrısı nedeniyle sık sık ağrı kesici alır mısınız?
Evet
Hayır

Cevabınız evet ise ortalama ayda kaç tane kullanıyorsunuz?
Ayda birkaç tane
Ayda 5-9 tane
Ayda 10-19 tane
Ayda 20-29 tane
Ayda 30 taneden fazla

Sizce hangi önlemler ağrınızı hafifletiyor?
Karanlık sessiz yerde yatmak
Yürümek
Ilık duş almak
Başı bir bezle sıkıca bağlamak

Çocukluk çağınızda baş dönmesi veya karın ağrısı şikayeti var mıydı?
Evet
Hayır

Başka tıbbi probleminiz var mı baş ağrısı dışında devamlı kullandığınız ilaç var mı?
Hipertansiyon
Şeker Hastalığı
Guatr Hastalığı
Yüksek Kolesterol
Diğer

Ailenizde sizden başka birinin de baş ağrısı şikayeti var mı?
Baba
Anne
Kardeş
Dede
Nine
Amca
Teyze
Dayı
Hala

Baş ağrısı nedeniyle daha önce hiç doktora gittiniz mi?
Evet
Hayır

Doktora gittiğinizde ne tanı konuldu?

Verilen tedaviyi muntazam uyguladınız mı?
Evet
Hayır

Verilen tedaviden ne kadar fayda gördünüz?

Son 3 Ay İçinde

Baş ağrılarınız nedeniyle kaç gün işe ya da okula gidemediniz?

Baş ağrılarınız nedeniyle okulda ya da işteki verimliliğinizin yarı yarıya veya daha fazla azaldığı gün sayısı nedir?

Baş ağrılarınız nedeniyle kaç gün ev işlerinizi yapamadınız?

Baş ağrılarınız nedeniyle ev işlerindeki verimliliğinizin yarı yarıya ya da daha fazla azaldığı gün sayısı nedir?

Baş ağrılarınız nedeniyle kaç gün ailenize, sosyal yaşamınıza ya da boş zamanlarınızda yaptığınız faaliyetlere zaman ayıramadınız?

Kaybedilen toplam gün sayısı (Skor)

Baş Ağrısı Bilgileri

Son 3 ay içinde kaç gün baş ağrınız oldu? (Eğer herhangi bir baş ağrınız 1 günden uzun sürdüyse her günü sayın)

Son 3 ay içinde baş ağrılarınızın ortalama şiddetini aşağıdaki 0-10 arası değerlerden birini seçerek belirtiniz. "0" hiç ağrı olmaması "10" ise dayanamayacağınız kadar şiddetli ağrıyı işaret etmektedir.